室上性心动过速急诊诊疗手册
定义与分类
室上性心动过速（SVT） 指起源于房室交界及以上传导系统的快速性心律失常，心率通常 150-250次/分，突发突止。
按机制分类：
病理机制
心脏异常电信号导致折返或自律性增高：
折返机制
房室结双径路（AVNRT）
房室旁路（AVRT）
触发因素
电解质紊乱
甲状腺毒症
交感兴奋（咖啡因、应激）
临床表现与急诊评估
症状表现
急诊评估流程
诊断标准
心电图特征
窄QRS波（≤120ms，除非伴束支阻滞）
心率150-250次/分，节律规则（房颤除外）
P波可能缺失（AVNRT）或逆传（AVRT）
动态监测
药物治疗方案
急性期终止发作
| 药物 | 用法与用量 | 溶剂与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 腺苷 | 6mg快速静推，无效后12mg重复 | NS 2ml稀释，快速推注 | 半衰期10秒，需心电监测 |
| 维拉帕米 | 5-10mg缓慢静推（＞2分钟） | NS 20ml稀释，泵控≥2min | 预激伴房颤禁用，低血压风险 |
| 普罗帕酮 | 70mg缓慢静推（＞5分钟），无效10分钟后重复 | NS 20ml稀释 | 心衰、器质性心脏病慎用 |
| 胺碘酮 | 150mg+5%GS 20ml，缓慢推注10分钟 | 必须用5%葡萄糖配制 | 低血压风险，监测QT间期 |
长期预防复发
关键输注要求
维拉帕米严禁快速推注（致心脏停搏风险）
胺碘酮禁用生理盐水稀释（增加静脉炎风险）
腺苷需近心端静脉给药（肘正中静脉最佳）
非药物治疗
迷走神经刺激法
Valsalva动作（成功率50%）
颈动脉窦按摩（单侧按压≤10秒，听诊无杂音者）
同步电复律
能量：50-100J（窄QRS），100-200J（宽QRS）
房颤预激患者首选
导管消融
AVNRT/AVRT一线治疗方案（成功率＞95%）
急诊稳定后转介心内科
并发症及处理
| 并发症 | 高危人群 | 急诊处理 |
|---|---|---|
| 心源性休克 | 心率＞200次/分持续＞30min | 立即电复律+多巴胺升压 |
| 急性肺水肿 | 既往心衰史 | 利尿剂+无创通气，避免β阻滞剂 |
| 阿斯综合征 | 窦房结功能障碍 | 临时起搏+药物复律 |
| 血栓栓塞 | 房颤＞48h未抗凝 | 复律前肝素化（APTT 50-70s） |
鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| 窦性心动过速 | 心率＜150次/分，P波直立 | 治疗原发病（感染/贫血） |
| 室性心动过速 | 宽QRS波（＞140ms），房室分离 | 胺碘酮/利多卡因首选 |
| 心房扑动 | 锯齿状F波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显） | 需更高能量电复律（100J起） |
| 不适当窦速 | 静息心率＞100次/分，β阻滞剂有效 | 伊伐布雷定备用 |
误诊案例分析（5例）
案例1（误诊为焦虑症）
青年女性反复心悸，ECG未捕获，诊断"焦虑发作"
未行事件记录仪监测，漏诊AVRT
症状性患者需长程心电监测
案例2（预激伴房颤误用维拉帕米）
宽QRS心动过速使用维拉帕米，转为室颤
宽QRS未鉴别预激，禁用钙通道阻滞剂
宽QRS一律按室速处理直至证实
案例3（甲状腺毒症漏诊）
SVT复律后复发，未查甲状腺功能
未筛查继发原因（TSH、游离T4必查）
案例4（颈动脉按摩致脑梗死）
老年患者双侧颈动脉同时按摩
未排查颈动脉杂音，严禁双侧按压
案例5（地高辛中毒诱发SVT）
长期服用地高辛者出现非阵发性交界性心动过速
未监测地高辛血药浓度（目标0.5-0.8ng/ml）
随访管理
转诊心内科指征
预激综合征（WPW）
发作＞2次/年需药物控制
消融术后再发
患者教育
自测脉搏方法
迷走神经刺激操作规范
避免咖啡因/酒精/应激源
审核依据
指南与共识
2020 ACC/AHA室上速管理指南
2024 EHRA共识
Mayo Clinic诊疗手册（2024）
数据来源
中国心律失常介入诊疗数据（2023）
三学科交叉审核（急诊医学、心血管病学、临床药学）
预激伴房颤患者禁用所有房室结阻滞剂（β阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛）！
室上性心动过速（SVT）急诊诊疗手册
基于2023年ACC/AHA室上速指南、ESC指南及国内最新共识
本手册重点涵盖快速诊断、精准用药及规避误诊要点，经急诊、心内、ICU三科审核
定义与分类
室上性心动过速（SVT）
起源于希氏束分叉以上传导系统的快速性心律失常，心率通常＞150次/分。
分类
阵发性室上速（PSVT）：占90%，包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）
房性心动过速：局灶性/大折返性
心房扑动/颤动
临床表现与诊断
症状
突发心悸、胸闷、头晕，偶见晕厥、呼吸困难
婴儿表现隐匿：拒奶、苍白、呼吸急促
急诊诊断流程
心电图（ECG）
AVNRT：P波隐匿（假性"s"波）、心率150-250次/分
AVRT：可见δ波（预激综合征）、RP间期＜PR间期
房扑：锯齿状F波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）
动态监测
血流动力学不稳者立即行12导联ECG
稳定者采用Holter或事件记录仪捕捉发作
急诊治疗
血流动力学评估
不稳定
意识障碍、收缩压＜90mmHg、肺水肿
立即同步直流电复律（50-100J起始）
稳定
迷走神经刺激法或药物治疗
迷走神经刺激法（首选，有效率50-80%）
Valsalva动作
屏气用力呼气
颈动脉窦按摩
单侧，＜10秒，老年/脑血管病慎用
药物治疗
| 药物 | 用法及用量 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 普罗帕酮 | 1-2mg/kg静脉推注，＞10分钟；无效20min后重复 | 禁用于心衰、冠心、传导阻滞 |
| 腺苷 | 6-12mg弹丸式静脉注射（1-3秒） | 备阿托品，哮喘慎用 |
| 维拉帕米 | 0.15-0.2mg/kg（＜5mg）缓慢推注＞2分钟 | 禁用于心衰、预激伴房颤 |
| 胺碘酮 | 5mg/kg负荷量（30-60分钟缓注），继1mg/min维持 | 监测QT间期，长期用警惕甲状腺毒性 |
| 艾司洛尔 | 0.5mg/kg推注1分钟，继0.05-0.3mg/kg/min维持 | 支气管痉挛慎用 |
特殊注意事项：
预激伴房颤：禁用洋地黄、钙拮抗剂（恶化室颤风险），首选普罗帕酮或胺碘酮
孕妇：优选腺苷或美托洛尔，避免胺碘酮（胎儿甲状腺毒性）
并发症及处理
心源性休克
SVT持续＞48小时易诱发，立即电复律+升压药（如去甲肾上腺素）
心动过速性心肌病
长期未控SVT导致心室重构，需射频消融根治
血栓栓塞
房颤/房扑持续＞48小时未抗凝者，复律前需排除心房血栓（经食道超声）
鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别特征 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| 窦性心动过速 | 心率＜150次/分，P波与窦律一致 | 针对病因（如补液、抗感染） |
| 室性心动过速 | QRS波＞140ms、房室分离、融合波 | 首选胺碘酮，禁用钙拮抗剂 |
| 房颤伴差传 | 心律绝对不齐，QRS波多变 | 控制心室率（β受体阻滞剂） |
| 甲状腺危象 | 高热、TSH抑制、FT3/FT4↑ | β阻滞剂+抗甲状腺药物 |
误诊/漏诊教训（5例复盘）
误将房颤伴预激当室速
青年男性宽QRS心动过速，误用胺碘酮致心室率加速
教训：预激伴房颤需查"RR间期不等"，禁用房室结阻滞剂
忽视婴儿不典型症状
婴儿拒奶、呼吸快，误诊肺炎，未查ECG致心衰加重
教训：婴儿SVT心率常＞220次/分，ECG为必需
未识别多源性房速
COPD患者误用β阻滞剂致支气管痉挛
教训：ECG见"3种以上P波形态"提示多源性房速，首选维拉帕米
电复律前漏检血栓
房扑复律后脑栓塞，未行抗凝及食道超声
教训：房性心律失常持续＞48小时需抗凝3周或食道超声
颈动脉窦按摩致心跳骤停
老年患者双侧同时按压致窦停
教训：单侧按压≤10秒，备急救设备
随访与根治
射频消融
PSVT反复发作、药物无效者首选（成功率＞95%）
长期药物
普罗帕酮（150mg tid）或美托洛尔（25-50mg bid）
预激患者避免地高辛
室上速急诊处理流程图
血流动力学不稳
同步电复律
迷走刺激
无效
腺苷（首选）
窄QRS：
维拉帕米/普罗帕酮
宽QRS：
排除室速 → 胺碘酮/电复律
择期射频消融
标签： 室上性心动过速
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