安眠药中毒系统性总结及病例分析
依据2024年《中国急性中毒诊治共识》及UpToDate临床实践整理
安眠药中毒综合解析
中毒机制
通过增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经抑制，开放氯离子通道→神经细胞超极化→中枢抑制。
苯二氮䓬类（BZD）
如艾司唑仑、地西泮，间接增强GABA作用
巴比妥类
直接激活GABA受体，延长氯通道开放
非巴比妥类
水合氯醛代谢物三氯乙醇抑制中枢
临床表现分级
轻度
嗜睡
言语含糊
步态不稳
(BZD多见)
中度
浅昏迷(疼痛刺激有反应)
呼吸浅慢(10~12次/分)
血压偏低(收缩压90~100mmHg)
重度
深昏迷(GCS≤8，反射消失)
呼吸抑制(呼吸频率
<10次>低血压(收缩压
<90mmhg，需升压药)<>低体温(
<36℃)、皮肤大疱<>(巴比妥类典型)
关键药物参数(以艾司唑仑为例)
| 项目 | 艾司唑仑(1mg/片) |
|---|---|
| 治疗剂量 | 镇静：1-2mg tid；催眠：1-2mg qn |
| 中毒剂量 | >20mg(20片) |
| 致死剂量 | >100mg(100片) |
| 血药浓度(中毒) | >200ng/mL(治疗浓度50-150ng/mL) |
治疗方案
紧急支持治疗
气道管理
深昏迷或呼吸频率<10次>
循环支持
生理盐水500ml快速静滴(15分钟内输完)
无效时去甲肾上腺素起始0.1μg/(kg·min)泵注，调整至血压≥90/60mmHg
毒物清除
洗胃
服药<6小时进行，温清水或1:5000高锰酸钾液，总量10-20l<>
活性炭
50g + 生理盐水100ml胃管注入(30分钟内)，继以硫酸钠20g导泻
解毒剂应用
氟马西尼(BZD拮抗剂)
首剂0.3mg IV(＞1分钟)，无效时隔1分钟重复0.3mg，总量≤3mg
禁忌：混合三环类抗抑郁药中毒(诱发惊厥)
血液净化指征与方式
指征(满足任一)
摄入量≥致死量50%(如艾司唑仑＞50mg)或合并肝肾功能障碍
进行性意识障碍(GCS进行性下降)或呼吸抑制需机械通气
常规治疗无效(如氟马西尼总量2mg仍无反应)
方式选择
血液灌流(HP)：首选，清除脂溶性BZD(HA330树脂灌流器)
HP+CRRT：合并多器官衰竭时，血流速150-200ml/min，持续4-6小时
67岁艾司唑仑中毒抢救病例
基本信息
性别/年龄 女/67岁
主诉 家属发现昏睡伴空艾司唑仑药瓶2小时
既往史 高血压(氨氯地平5mg qd)、失眠症(自服艾司唑仑1mg qn)
现病史
服药情况
家属发现时空艾司唑仑瓶×1(20片缺失，1mg/片)，估算服用20mg。服药后1小时被家属发现嗜睡，外院洗胃后转入。
症状演变
入院时：深昏迷(GCS 5分)，瞳孔2mm、对光反射迟钝，SpO₂ 85%(面罩吸氧10L/min)，呼吸9次/分，BP 90/60mmHg
动脉血气：pH 7.28，PaO₂ 60mmHg，乳酸2.8mmol/L
诊治经过
初始抢救(急诊科)
气管插管接呼吸机(FiO₂ 60%，PEEP 5cmH₂O)
生理盐水500ml快速静滴(15分钟输完) + 去甲肾上腺素0.15μg/(kg·min)泵注
活性炭50g + 生理盐水100ml胃管注入(保留30分钟) + 硫酸钠20g导泻
氟马西尼治疗
首剂0.3mg IV(1分钟)，无反应
间隔1分钟重复0.3mg IV，仍无反应
第三次0.3mg IV后睫毛反射恢复(总量0.9mg)
毒物检测
血艾司唑仑浓度：386ng/mL(超治疗浓度2倍)
血液净化
指征
深昏迷+氟马西尼部分反应+老年代谢慢
模式
血液灌流(HA330灌流器)
参数
血流量180ml/min，肝素抗凝(首剂50U/kg，维持10U/(kg·h))
持续2小时
效果
灌流结束2小时：GCS升至10分，停升压药
24小时后神志转清(GCS 15分)
经验总结
老年中毒特点
肝代谢减慢(艾司唑仑半衰期延长至20小时)，易蓄积
对氟马西尼反应延迟(需重复给药至总量1-2mg)
治疗关键点
洗胃后活性炭需尽早用(＜1小时)，导泻防肠肝循环
血液灌流启动时机：服毒6小时内效果最佳(本例服毒至灌流间隔4小时)
并发症预防
呼吸机设置低PEEP(≤5cmH₂O)防低血压加重
输注液体总量控制(24小时＜2500ml)，生理盐水占比60%防高氯酸中毒
注：本例依据2024年共识优化流程——灌流指征从宽(老年+大剂量)、氟马西尼滴定给药防戒断，体现个体化抢救原则。
鉴别诊断
颅脑损伤
头颅CT排除脑出血/梗死
代谢性脑病
测血糖(低血糖)、电解质(钠＜130mmol/L)
其他中毒
一氧化碳中毒(碳氧血红蛋白↑)
有机磷中毒(胆碱酯酶活性↓、瞳孔针尖样)
艾司唑仑中毒诊疗指南与病例分析
基于最新中外指南与急诊救治经验的系统阐述
艾司唑仑中毒诊疗要点
1 中毒机制
苯二氮卓类（如艾司唑仑）作用于中枢苯二氮卓受体→增强γ-氨基丁酸（GABA）与受体结合力→氯离子通道开放→神经细胞超极化→中枢神经系统广泛抑制。大剂量直接抑制延髓呼吸中枢及血管运动中枢，导致呼吸衰竭、循环衰竭。
2 药物关键参数
| 项目 | 艾司唑仑参数 |
|---|---|
| 规格 | 1 mg/片 |
| 治疗剂量 | 1–2 mg/次（成人睡前口服） |
| 中毒剂量 | >5 mg（轻度）；>10 mg（中度）；>20 mg或血药浓度>500 ng/mL（重度） |
| 致死剂量 | >100 mg（约100片），个体差异大；合并酒精时毒性倍增（致死量可降至50 mg） |
3 临床表现（分度）
| 分度 | 症状与体征 | 生命体征 |
|---|---|---|
| 轻度 | 嗜睡、言语含糊、步态不稳、眼球震颤 | 呼吸/血压基本正常 |
| 中度 | 浅昏迷（GCS 9–12）、呼吸浅慢（10–12次/分）、血压轻度下降（SBP 90–100 mmHg） | SpO₂ 90–95%（吸氧后改善） |
| 重度 | 深昏迷（GCS≤8）、呼吸抑制（<8次> | SpO₂<90%、需机械通气<> |
4 治疗方案
(1) 急诊处理
① 气道与呼吸支持
深昏迷或呼吸抑制者：立即气管插管+机械通气（FiO₂ 40–60%，PEEP 5–8 cmH₂O）
② 清除毒物
洗胃：服毒
<6小时者，温清水或1:5000高锰酸钾液洗胃，总量10–15 l="">活性炭：50 g + 生理盐水200 mL胃管注入（吸附残留药物）
导泻：硫酸钠30 g口服（禁用硫酸镁，防镁离子吸收中毒）
③ 解毒剂
氟马西尼：首剂0.2 mg IV（>1分钟），无效时隔3分钟重复0.3 mg，总量≤2 mg；注意：合并酒精或三环类抗抑郁药中毒时禁用（可诱发抽搐）
(2) 血液净化指征（符合任一项即启动）
摄入量≥20 mg（艾司唑仑）或血药浓度≥1000 ng/mL
深昏迷（GCS≤8）或呼吸抑制需机械通气
合并肝肾功能障碍/酒精中毒/多药中毒
常规治疗无效，病情进行性恶化
最佳时机：服毒6小时内启动，超过12小时疗效显著下降
(3) 血液净化方式选择
| 方式 | 适用性 | 原理与参数 |
|---|---|---|
| 血液灌流（HP） | 首选（艾司唑仑蛋白结合率95%、脂溶性强） | 活性炭/树脂吸附；血流量150–200 mL/min，持续2–4小时；需重复治疗（防"二次分布"反跳） |
| HP+CRRT | 合并多器官衰竭或血流动力学不稳定 | HP清除毒物 + CRRT维持内环境稳定 |
| 血液透析（HD） | 无效（脂溶性药物清除率低） | 不推荐 |
艾司唑仑中毒（20片，50kg）病例示例
1 病例资料
姓名：王某
性别：女
年龄：32岁
体重：50 kg
职业：文员
既往史：抑郁症史2年，长期服艾司唑仑1 mg qn；无慢性肝肾疾病
2 现病史
服药前：因工作压力失眠加重，自服艾司唑仑20片（1 mg×20），同时饮白酒约200 mL
发现时：卧于沙发，呼之不应，身旁见空药瓶及白酒瓶
送医途中：呕吐1次（含药片残渣及咖啡样物），无抽搐及二便失禁
3 入院查体
生命体征
T 35.6℃
P 50次/分
R 6次/分（不规则）
BP 78/42 mmHg
SpO₂ 74%（未吸氧）
神经系统
深昏迷（GCS 3分）
双侧瞳孔2 mm、对光反射消失
角膜反射消失
四肢肌张力弛缓
其他
双肺散在湿啰音（吸入性肺炎？），肢端湿冷，未见皮肤瘀斑
4 辅助检查
毒物筛查
血艾司唑仑浓度 2180 ng/mL
血乙醇浓度 0.26%
血气分析
pH 7.15
PaO₂ 48 mmHg
PaCO₂ 70 mmHg（Ⅱ型呼衰）
血生化
ALT 70 U/L
Cr 98 μmol/L
K⁺ 3.0 mmol/L（低钾）
5 诊治经过
(1) 急诊科（0–1.5小时）
气道管理：立即气管插管+机械通气（SIMV模式，FiO₂ 60%，PEEP 8 cmH₂O）
洗胃：1:5000高锰酸钾液12 L洗胃，洗出白色药片残渣
导泻+吸附：
活性炭50 g + 生理盐水200 mL 胃管注入
硫酸钠30 g + 生理盐水100 mL 胃管注入
解毒与支持：
氟马西尼：0.2 mg IV（生理盐水20 mL稀释，推注>1分钟）→ 3分钟后重复0.3 mg → 意识无改善（总量0.5 mg）
升压：去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min泵注（配置：生理盐水50 mL + 去甲肾上腺素8 mg）
促醒：纳洛酮2 mg + 5%葡萄糖500 mL 静脉滴注（50 mL/h）
(2) ICU（1.5–24小时）
血液净化（入ICU 2小时启动）：
血流量180 mL/min，肝素抗凝（首剂40 U/kg，维持5–10 U/kg/h）
HP持续3小时 → CRRT持续12小时（置换液流速2000 mL/h）
方案：血液灌流（健帆HA330灌流器）联合CRRT（CVVH模式）
参数：
支持治疗：
5%碳酸氢钠125 mL IV（纠正酸中毒）
10% KCl 15 mL + 生理盐水50 mL 微泵输注（补钾，输注时间>2小时）
抗感染：头孢曲松2 g + 生理盐水100 mL IV q12h（输注时间>30分钟）
纠正内环境：
(3) 转归
HP后6小时：GCS升至9分，自主呼吸恢复（R 14次/分），停CRRT
24小时：神志转清（GCS 15分），拔除气管插管
72小时：肝功能恢复正常，精神科会诊后改用舍曲林抗抑郁
经验总结
1 救治关键点
洗胃有效性：艾司唑仑片剂易黏附胃黏膜，需反复冲洗至无药渣
氟马西尼的局限性：合并酒精时疗效显著下降（本例注射0.5 mg无效），需优先血液净化
血液净化时机：本例HP启动时间（服毒后5小时）符合≤6小时的最佳窗口期；因血药浓度反跳（HP后8小时升至850 ng/mL），追加第二次HP
2 药学警示
升压药溶剂选择：去甲肾上腺素必须用生理盐水配制（葡萄糖加重中枢抑制）
纳洛酮的辅助价值：可用于促醒，但对苯二氮卓类无解毒作用，需用5%葡萄糖稀释
3 预防策略
处方管理：抑郁症患者处方苯二氮卓类≤3日量，家属监督服药并定期随访
用药教育：严禁与酒精同服（协同抑制中枢，呼吸抑制风险增加3倍）
注：本例体重50 kg，去甲肾上腺素剂量按0.1 μg/kg/min计算为5 μg/min，配置浓度符合急诊规范
依据与指南来源
中毒机制与分度：[[网页1]][[网页107]]
血液净化指征：2023年《急性中毒血液净化专家共识》[[网页3]][[网页107]]
病例参数设计：参考ICU救治流程及药物代谢动力学[[网页107]][[网页3]]
标签： 安眠药中毒
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